Hai scelto il metodo di pagamento con addebito diretto. Ti preghiamo di riempire il modulo sottostante. Grazie.

I campi contrassegnati con * sono obbligatori.

BANCA DEL CLIENTE

 

Banca*

 

Agenzia*

 

Coordinate bancarie del c/c da addebitare

 

Codice Paese*

 

CIN internazionale*

 

CIN nazionale*

 

ABI*

 

CAB*

 

Numero conto*

 

DATI RELATIVI AL DEBITORE

 

Sottoscrittore del modulo

 

Nome*

 

Cognome*

 

Indirizzo*

 

CAP*

 

Città*

 

Prov.*

 

Codice Fiscale/P.IVA*

 

Intestatario del conto (da compilare solo se diverso dal sottoscrittore)

 

Anagrafica

Anagrafica :: Indicare: Nome, Cognome, Indirizzo, CAP, Città, Provincia

 

Codice Fiscale/P.IVA

 

Luogo*

 

Data*

 

Codice di verifica   

Codice di verifica :: Per evitare invii automatici, inserire il codice visualizzato